1940 Aug 01 Meldebogen für die Aktion T4 i

Meldebogen 1

Ist mit Schreibmaschine auszufüllen!

Lfde. Nr.

Name der Anstalt:
in:

Vor- und Zuname des Patienten:
geborene:
Geburtsdatum:
-Ort:
Kreis:
Letzter Wohnort:
Kreis:
ledig, verh., verw., gesch.:
Konf.:
Rasse: 1)
früherer Beruf:
Staatsang.:
Kriegsteilnehmer: ja/nein

Anschrift d. nächsten Angeh.:
Regelmässig Besuch und vom wem (Anschrift):
Vormund oder Pfleger (Name, Anschrift):
Kostenträger:
Seit wann in dortiger Anstalt:
Woher und wann eingeliefert:
Seit wann krank:
In anderen Anstalten gewesen, wo und wie lange:
Zwilling: ja/nein
Geisteskranke Blutsverwandte:
Diagnose:
Klinische Schilderung (Vorgeschichte, Verlauf, Zustandsbild):
sehr unruhig? ja/nein
bettlägerig? ja/nein
Körperl. unheilb. Leiden: ja/nein
bei Schizophrenie: Frischfall / Endzustand / gut / remittierend
Bei Schwachsinn: debil / inbezill / Idiot
Bei Epilepsie: psych. verändert / durchschnittliche
Häufigkeit der Anfälle
Therapie (Insulin, Cardiazol, Malaria, Salvarsan usw.):
Dauererfolg: ja/nein
Eingewiesen auf Grund 51, 42b StrGB. usw. durch
Delikt:
Frühere Straftaten:
Art der Beschäftigung (ins einzelne gehende Bezeichnung der Arbeit):
dauernde/zeitweise Beschäftigung; selbständiger Arbeiter ja/nein
Wert der Arbeitsleistung (nach Möglichkeit verglichen mit Durchschnittsleistung Gesunder):

Dieser Raum ist freizuhalten


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Ort, Datum
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(Unterschrift des ärztlichen Leiters oder seines Vertreters 2)

1) Deutschen oder artverwandten Blutes (deutschblütig), Jude, jüdischer Mischling I. oder II. Grades, Neger
(Mischling),
2) Ärzte, die nicht psychiatrisch-neurologische Fachärzte sind, haben dies zu vermerken.


i Fundstelle: Archiv RLK Bonn. Fast identischer Text (ausgefüllt, Faksimile) in "Verlegt nach Hadamar", S.73. Faksimile eines älteren Blankoformulars bei KLEE, Euthanasie, S.92.