Mit diesem Formular, verschickt unter dem Briefkopf des Reichsministeriums des Innern, erfasste die Berliner Zentrale der „Aktion T4“ seit Herbst 1939 die Patienten der Heil- und Pflegeanstalten. Die Anstaltsärzte füllten den Bogen aus; das Feld „Dieser Raum ist freizuhalten“ war für die T4-Gutachter bestimmt, die – ohne die Kranken je gesehen zu haben – darin mit „+“ über den Tod oder mit „–“ über das Weiterleben entschieden. Besonderes Gewicht hatten die Angaben zur Arbeitsfähigkeit. Die Transkription folgt dem Original einschließlich seiner zeitgenössischen, rassistischen Begriffe.
Meldebogen 1Ist mit Schreibmaschine auszufüllen!
Lfde. Nr.
Name der Anstalt:
in:
Vor- und Zuname des Patienten:
geborene:
Geburtsdatum:
-Ort:
Kreis:
Letzter Wohnort:
Kreis:
ledig, verh., verw., gesch.:
Konf.:
Rasse: 1)
früherer Beruf:
Staatsang.:
Kriegsteilnehmer: ja/nein
Anschrift d. nächsten Angeh.:
Regelmäßig Besuch und von wem (Anschrift):
Vormund oder Pfleger (Name, Anschrift):
Kostenträger:
Seit wann in dortiger Anstalt:
Woher und wann eingeliefert:
Seit wann krank:
In anderen Anstalten gewesen, wo und wie lange:
Zwilling: ja/nein
Geisteskranke Blutsverwandte:
Diagnose:
Klinische Schilderung (Vorgeschichte, Verlauf, Zustandsbild):
sehr unruhig? ja/nein
bettlägerig? ja/nein
Körperl. unheilb. Leiden: ja/nein
bei Schizophrenie: Frischfall / Endzustand / gut remittierend
Bei Schwachsinn: debil / imbezill / Idiot
Bei Epilepsie: psych. verändert / durchschnittliche Häufigkeit der Anfälle
Therapie (Insulin, Cardiazol, Malaria, Salvarsan usw.):
Dauererfolg: ja/nein
Eingewiesen auf Grund § 51, § 42b StrGB. usw. durch
Delikt:
Frühere Straftaten:
Art der Beschäftigung (ins einzelne gehende Bezeichnung der Arbeit):
dauernde/zeitweise Beschäftigung; selbständiger Arbeiter ja/nein
Wert der Arbeitsleistung (nach Möglichkeit verglichen mit Durchschnittsleistung Gesunder):
Dieser Raum ist freizuhalten
Ort, Datum
(Unterschrift des ärztlichen Leiters oder seines Vertreters 2)
1) Deutschen oder artverwandten Blutes (deutschblütig), Jude, jüdischer Mischling I. oder II. Grades, Neger (Mischling), Zigeuner (Mischling) usw.
2) Ärzte, die nicht psychiatrisch-neurologische Fachärzte sind, haben dies zu vermerken.